Agenda MK Londrina

Data Início do Tratamento

Nome Completo

Data Nascimento

Idade

Telefone / WhatsApp

CPF / Documento (opcional)

CEP

Endereço (Rua / Bairro)

Número do endereço

Estado

Cidade

Estado Civil

Solteiro Casado Divorciado Viúvo

Profissão/Ocupação

Nome do Cuidador (se houver)

Grau de Parentesco

Telefone do Cuidador

Possui diagnóstico/histórico oncológico?

Sim Não

Data do primeiro diagnóstico de Câncer

Há 6 meses

Há 1 ano

Há 2 anos

Tipo de Câncer

Mama

Próstata

Pulmão

Intestino

Possui metástase?

Sim Não

Histórico de Tratamento

Nível de dor médio na última semana (0 a 10)

0 2 4 6 8 10

A dor tem interferido nas rotinas?

Nenhuma Pouco Muito

Estado emocional geral nas últimas semanas

Disposição ou fadiga no dia a dia

Normal Fadiga Leve Fadiga Intensa

Qual a consistência dos alimentos que consegue comer?

Sólido Pastoso Líquido

Peso (kg)

Estatura (m)

IMC Inicial

Outras Doenças (Comorbidades)

Hipertensão

Diabetes

Hipotireoidismo

Depressão

Como soube do Método Kovacsik?

Rede Social Amigo/Parente Prof. Saúde Outro Assistido

Local de Atendimento

Igreja Santa Luzia Seame

Data Início do Tratamento

Nome Completo

Data Nascimento

Idade

Telefone / WhatsApp

CEP

Endereço

Estado

Cidade

Estado Civil

Solteiro Casado Divorciado Viúvo

Profissão/Ocupação

Nome do Cuidador (se houver)

Grau de Parentesco

Telefone do Cuidador

Data do primeiro diagnóstico de Câncer

Há 6 meses

Há 1 ano

Há 2 anos

Tipo de Câncer

Mama

Próstata

Pulmão

Intestino

Possui metástase?

Sim Não

Histórico de Tratamento

Nível de dor médio na última semana (0 a 10)

A dor tem interferido nas rotinas?

Nenhuma Pouco Muito

Estado emocional geral nas últimas semanas

Disposição ou fadiga no dia a dia

Normal Fadiga Leve Fadiga Intensa

Qual a consistência dos alimentos que consegue comer?

Sólido Pastoso Líquido

Peso (kg)

Estatura (m)

IMC Inicial

Outras Doenças (Comorbidades)

Hipertensão

Diabetes

Hipotireoidismo

Depressão

Como soube do Método Kovacsik?

Rede Social Amigo/Parente Prof. Saúde Outro Assistido

Local de Atendimento

Hoje

Movimento de hoje

Atendidos por dia

Agendados

Presentes

Novo Assistido (Oncologia)

Assistidos